IDENTITAS PESERTA
|
1
|
Nama
|
:
|
|
|
2
|
NUPTK
|
:
|
|
|
3
|
NIP
|
:
|
|
|
4
|
Pangkat /Golongan
|
:
|
|
|
5
|
Jenis Kelamin
|
:
|
|
|
6
|
Tempat /Tgl Lahir
|
:
|
|
|
7
|
Pendidikan terakhir
|
:
|
|
|
8
|
Akta Mengajar
|
:
|
|
|
9
|
Sekolah tempat tugas
a.
Nama
b.
Alamat sekolah
c.
Kecamatan
d.
Kabupaten / Kota
e.
Provinsi
f.
No. Telp / HP sekolah
g.
Alamat Email
|
:
:
:
:
:
:
:
|
|
|
10
|
Mata Pelajaran
|
:
|
|
|
11
|
Beban Mengajar Perminggu
|
:
|
|
Padang,
Mengetahui :
|
Pengawas
|
Kepala Sekolah
|
Penyusun
|
I.
KETERANGAN PERORANGAN
|
1
|
Nama Lengkap
|
:
|
|
|
2
|
NIP
|
:
|
|
|
3
|
Jabatan
|
:
|
|
|
4
|
Pangkat/Golongan
|
:
|
|
|
5
|
Tempat/Tgl. Lahir
|
:
|
|
|
6
|
Jenis Kelamin
|
:
|
|
|
7
|
Agama
|
:
|
|
|
8
|
Tempat Tugas
|
:
|
|
|
9
|
Alamat Sekolah
|
:
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
Telp/Fax
|
:
|
|
|
11
|
Status Perkawinan
|
:
|
|
|
12
|
Alamat Rumah
|
:
|
|
|
13
|
Telp/HP
|
:
|
|
|
14
|
Email
|
:
|
|
|
15
|
Nama Suami
|
:
|
|
|
16
|
Anak
|
|
|
|
|
a. Jumlah
|
:
|
|
|
b. Nama
|
:
|
|
|
|
17
|
Pekerjaan
|
:
|
|
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
|
NO
|
TINGKAT1
|
JURUSAN
|
TAHUN
|
INSTITUSI
|
|
1
|
TK
|
-
|
|
|
|
2
|
SD
|
-
|
|
|
|
3
|
SMP
|
-
|
|
|
|
4
|
SMA
|
-
|
|
|
|
5
|
D II
|
|
|
|
|
6
|
S1
|
|
|
|
III. Pendidikan
dan Pelatihan
|
No
|
Nama / Jenis
Diklat yang diikuti
|
Lama Diklat
|
Bln/Thn
|
Penyelenggara
|
Tempat
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV.
SIMPOSIUM
/SEMINAR/ WORKSHOP
|
No
|
Nama Kegiatan Yang
Diikuti
|
Kedudukan/Perana
|
Bulan/Tahun
|
Tempat
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
V.
PENGALAMAN MENGAJAR
|
No.
|
Nama Sekolah
|
Bidang Studi/Guru Kelas
|
Lama Mengajar
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI.
PERENCANAAN
PEMBELAJARAN
|
No.
|
Jenis Perencanaan
|
Semester
|
Tahun
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII. PRESTASI AKADEMIK
|
No
|
Nama Lomba/Kejuaran
|
Waktu Pelaksanaan
|
Tingkat
|
penyelenggara
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
12
|
|
|
|
|
|
13
|
|
|
|
|
|
14
|
|
|
|
|
|
15
|
|
|
|
|
|
16
|
|
|
|
|
VIII.
SERTIFIKAT
KEAHLIAN/KETERAMPILAN
|
No
|
Nama Sertifikat
Keahlian
|
Waktu Perolehan
|
Tingkat
|
Lembaga yang
mengeluarkan
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
IX.
PEMBIMBINGAN
TEMAN SEJAWAT
|
No
|
Jenis Bimbingan
|
Tahun
|
Tempat
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
X.
PEMBIMBINGAN
SISWA
1.
Yang
Memperoleh Kejuaran
|
No
|
Nama Kejuaraan
|
Tingkat
|
Tempat dan Waktu
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
2.
Yang Belum
Mencapai Kejuaran
|
No
|
Nama Kegiatan
|
Tahun
|
Tempat
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
3.
Membimbing
Kegiatan Rutin
|
No
|
Nama Kegiatan
|
Tahun
|
Tempat
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
XI.
PENGALAMAN
1.
Organisasi
|
No
|
Nama Organisasi
|
Tahun
|
Jabatan
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
-
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
-
|
|
5
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
2.
Tugas
Tambahan
|
No
|
Jabatan
|
Waktu
|
Tempat
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
XII. KARYA PENGEMBANGAN PROFESI
1. Keikut
Sertaan Dalam Forum Ilmiah
|
No
|
Jenis Kegiatan
|
Tahun
|
Peran
|
Tingkat
|
penyelenggara
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
2.
Media dan
Alat Pembelajaran
|
No
|
Jenis Media/Alat
|
Tahun
|
Sumber Dana
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
Karya Tulis
|
No
|
Judul Penelitian
|
Tahun
|
Posisi Penulis
|
Pemberi Dana
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
